Recto :Marge "RESCRIPTION SUR L'EMPRUNT FORCE" découpée à gauche (répartie sur toute la longueur de la feuille des assignats), avec dans un cartouche, à gauche les références de la Trésorerie Nationale, et le texte décrivant la promesse de mandat territorial à droite avec un timbre imprimé. Timbre à sec représentant la Monnaie assise effectuant un échange avec des pièces de monnaie et tendant la main gauche pour recevoir en contre-partie des assignats ; en arrière-plan sur la droite une presse monétaire ; "GARANTYE" à l'exergue.
(par (inconnu))